下記の予診票をご自宅でコピーしてお使いいただけます。

※ご注意ください。
・高知県に住民票がある、65歳以上の方は、高知県の助成がありますので
　この用紙はお使いいただけません。
　窓口まで取りに来ていただくか、診療所入口に用紙を置いていますので
　そちらにご記入お願いいたします。

・高知市に住民票がある、1歳～中学3年生までの方は、予診票と別に助成の用紙がありますので
　そちらにもご記入をお願いいたします。